В Москве впервые провели операцию по замене тазобедренного сустава с применением полностью автоматической роботизированной системы. Травмы этого сустава зачастую предопределяют судьбу пациентов, а операции очень сложны. Это событие и другие актуальные сейчас медицинские темы обсудили с доктором медицинских наук, профессором Георгием Айрапетовым
Георгий Айрапетов. Фото: из личного архива
С главным внештатным специалистом — ортопедом-травматологом департамента здравоохранения Москвы Георгием Айрапетовым беседовал главный редактор Бизнес ФМ Илья Копелевич.
Георгий Александрович, мы сегодня находимся у вас, потому что в 31-й больнице, в вашем отделении, под вашим руководством освоены — впервые в Москве и впервые в России — полностью роботизированные операции протезирования тазобедренного сустава. Наша публика уже в курсе, что роботы активнее внедряются в хирургии. Есть ряд направлений в Москве, где это делается, но пока немного. Какое значение именно робот имеет в этих операциях? Эти операции вообще жизненно важны, потому что человек обездвижен, если его тазобедренный сустав отказал по тем или иным причинам.
Георгий Айрапетов: Действительно, сейчас активно развивается роботическая хирургия, это касается многих медицинских специальностей. Если раньше это в большей степени касалось урологии, хирургии, то сегодня по всему миру все больше применяются роботические системы для замены крупных суставов. В первую очередь это все начиналось с замены коленного сустава, потому что он более капризный и более сложный для баланса и там более сложная биомеханика. Поэтому изначально роботы создавались именно для протезирования колена. И все это время мы выполняли операции по роботической замене коленного сустава. Она сейчас активно развивается у нас в стране, и больше всего операций, конечно, выполняется в столице. И мы их хорошо освоили. Сегодня на рынке представлено более пяти роботических систем различного производства со всего мира. Это самые передовые технологии, все они сегодня доступны в наших клиниках.
Но роботы тоже есть разные. Есть активные роботы, которые большую часть работы берут на себя. Есть полуактивные роботы, которые берут на себя, например, 30% операции, но 70% операции все равно выполняет хирург. И то, что мы реализовали на базе 31-й больницы первыми и что будет дальше внедряться в других клиниках, — это полностью автоматический робот южнокорейского производства, который большую часть работы берет на себя. Этот робот выполняет, наверное, 80% операции, а хирургу остается только контролировать все, что происходит интраоперационно, и, если надо, вносить какие-то коррективы или просто следить за его работой.
Поскольку у нас роботические операции появились не так давно и люди пока мало с этим сталкивались, естественно, возникает вопрос: а чем это лучше чем то, что много лет хирурги делали эндоскопически, но все равно своими руками?
Георгий Айрапетов: Понятный вопрос. Люди, которые этим не занимаются, часто у нас спрашивают, в чем преимущество робота. Более того, некоторые люди вообще боятся, когда слышат слово «робот», идя на операцию. Они приходили на прием и спрашивали: «У меня операция будет с роботом или без робота?» Или хирург им начинал рассказывать, что операция будет с роботом, и некоторые пациенты отказывались, потому что хотели, чтобы их оперировал хирург: «Мы не доверяем роботу. Мы хотим, чтобы вы нас прооперировали».
Но люди не понимают то, что робот — это помощник в операционной. Все равно ответственность за операцию несет оперирующий хирург и большую часть работы все равно контролирует и ведет хирург — начиная с того, как он обеспечит доступ к суставу, как он раздвинет мышцы. Робот выполняет только костную часть операции: когда уже удаляется разрушенный хрящ, разрушенная кость, в этот момент включается робот. Но те задачи, которые выполняет робот, в него программирует непосредственно хирург. Соответственно, и ответственность несет хирург. И сейчас, когда пациенты приходят на операцию, в большинстве случаев мы даже не обсуждаем, с роботом она будет или без робота, потому что это не имеет значения: робот — ассистент, а хирург все равно остается хирургом.
Если говорить о том, что изменилось с внедрением роботических технологий, то изменилась, конечно же, точность проведения операции. Если мы делаем операцию в основном руками, мы всегда следуем каким-то костным ориентирам. То есть во время операции каждый хирург по-своему, видя анатомию пациента, пытается ее воспроизвести, чтобы она была такая, какая должна быть у конкретного человека. А анатомия у всех разная: у меня, у вас, у женщины, у футболиста, у ребенка — у всех анатомия разная. Например, ноги с разной кривизной — это все нас отличает друг от друга, у всех есть своя идентичность. И только с появлением роботических технологий возникла возможность проанализировать эту биомеханику с использованием робота и попытаться восстановить ту биомеханику, которая у пациента была до того, как его сустав износился. И наиболее важно то, что мы можем реализовать этот план с точностью до миллиметра. А на глаз это сделать крайне сложно. И только использование роботических технологий с цифровизацией того, что мы видим, позволяет нам выйти на новый уровень установки имплантов. Она будет точно соответствовать индивидуальной анатомии каждого пациента. А это, в свою очередь, будет влиять и на заживляемость, и на реабилитацию, и на количество осложнений, и в конечном счете на срок службы самого импланта.
Можно ли говорить уже о каких-то итогах послеоперационного периода по сравнению с операциями, которые полностью выполнял хирург руками? Подчеркивая, что хирург все равно следит за роботом и направляет его.
Георгий Айрапетов: Безусловно, об этом можно уже говорить. Более того, наша клиника, имея уже большой опыт в роботической хирургии (в первую очередь мы говорим о коленном суставе), опубликовала множество статей в российских, американских и европейских журналах. Мы делимся своим опытом, своими наблюдениями. И наши зарубежные коллеги имеют подобный опыт, мы читаем их публикации. И да, мы видим, что роботическая хирургия позволяет улучшить результаты эндопротезирования и увеличить количество пациентов, которые более удовлетворены результатами операции.
На ваш взгляд, насколько быстро в московской и в целом российской медицине будет происходить внедрение этих технологий? Сейчас все узнают, что с роботом можно сделать лучше — быстрее встанешь на ноги и дольше будешь ходить.
Георгий Айрапетов: Благодаря руководству города, департаменту здравоохранения Москвы, который делает упор на развитие высокотехнологичной медицинской помощи в Москве, доступной жителям столицы, мы видим, что сегодня во многих больницах уже есть роботы, они уже используются, и в этом году выделено больше тысячи квот на роботическое протезирование. Это достаточно большая цифра.
На роботическую операцию отдельная очередь? Это плановые операции, есть квоты, «Умная госпитализация». Но это отдельная очередь?
Георгий Айрапетов: Нет, это единая очередь, но в тех случаях, когда пациенту возможно проведение роботической хирургии по тем или иным причинам, хирурги в конкретной больнице могут принять решение — делать эту операцию с роботом или в этой ситуации ее надо сделать без робота. И это зависит от многих факторов, в том числе от больницы. Например, в нашей больнице есть несколько роботических систем, есть навигационная система для роботической хирургии, и мы сегодня являемся лидерами в Москве по роботической хирургии. На сегодняшний день 90% замен коленного сустава мы выполняем с использованием робота. И это не отдельная очередь — это просто люди, которые попадают в нашу больницу, и мы их оперируем.
В Москве действует система «Умная госпитализация». У пациента болит колено, он пришел в поликлинику, ему сделали МРТ и направили на «Умную госпитализацию». И ему предлагают на выбор разные больницы. Например, в 31-й больнице есть роботическая операция. Сколько примерно надо ждать от момента получения направления на «Умную госпитализацию», чтобы дошла очередь до операции?
Георгий Айрапетов: Сегодня в Москве сложилась такая уникальная ситуация, что людям для замены коленного или тазобедренного сустава, в том числе роботической, если мы говорим про клинику, где установлены роботические системы, ждать практически нисколько не надо. Мы сейчас берем на операцию в течение двух-трех недель, максимум месяца, и пациент попадает на необходимую операцию.
Наверное, многих еще интересует, чей будет протез или те или иные импланты. Не всегда же сустав целиком меняют, иногда делают пластику отдельных связок и так далее. Что предлагается в городской медицине — импортные импланты или есть какие-то российские? И какое к ним доверие у людей?
Георгий Айрапетов: Этот вопрос часто возникает, когда люди приходят на прием, на консультацию, чтобы выполнить операцию. Многих интересует: а что мне установят, какой вид импланта, чьего производства? Но надо отметить, что сегодня на российском пространстве есть различные импланты и большинство из них, конечно, иностранные. Что-то производится сейчас в России, но это небольшое количество, которое не позволяет покрыть все потребности наших граждан. Но на том, какое именно производство, я бы не акцентировал внимание, потому что все, что есть сегодня в наших больницах, одобрено Росздравнадзором, прошло соответствующую экспертизу, получило сертификаты соответствия. И ничего плохого в больницах точно не устанавливается.
Но есть же, возможно, что-то более хорошее?
Георгий Айрапетов: Трудно сказать, насколько хорошее. Есть импланты, которые ставятся уже давно, — европейские, западные. Мы их ставили уже 15-20 лет назад и видим, что они служат более 15-20 лет. Сегодня появляются другие импланты, например азиатские. На протяжении пяти-шести лет, что мы их устанавливаем, они показывают хороший результат, сопоставимый с имплантами западного производства. Мы не видим особой разницы в функциональном состоянии пациента после операции, не видим более плохой приживаемости импланта. Они все действительно достаточно хорошего качества. Но мы не знаем, что будет с ними через 15-20 лет, потому что так долго мы у нас в стране их еще не используем. Но те страны, которые их производят, говорят, что они сопоставимы по качеству и сроку службы с теми имплантами, которые производятся на Западе. Но для пациентов большой разницы нет. Если вы идете в больницу на операцию, надо в первую очередь доверять своему хирургу, лечащему врачу. Если он считает, что вам больше подходит такой имплант, значит, надо соглашаться и делать операцию.
А есть ли выбор? Допустим, пациент хочет оплатить за свой счет более дорогой, более редкий и, по его мнению, более проверенный имплант.
Георгий Айрапетов: Такие запросы, безусловно, тоже поступают, и часто приходят люди, которые хотят конкретную модель эндопротеза. Есть люди, которые хотят, например, ездить на BMW и Mercedes…
Таких много, они на «китайцах» ездить не хотят.
Георгий Айрапетов: Да, есть пациенты, которые приходят и говорят: «Я езжу на Mercedes и хочу имплант оттуда же». Это его личные соображения, личные пожелания. Действительно, сегодня в Москве достаточно высокая конкуренция в медицине и большое количество частных клиник. Но московское здравоохранение и московские больницы сегодня, на мой взгляд, опережают любую частную клинику и по возможностям, и по оснащению, и зачастую по квалификации хирургов, и по количеству проводимых операций. А количество проводимых операций напрямую влияет на качество проводимых операций. Потому что у хирурга, который больше оперирует, как говорят в народе, рука больше набита, он зачастую лучше делает такие операции.
Действительно, рынок медицинских услуг достаточно большой. Но московское здравоохранение, московские больницы могут оказывать и платные услуги. И в эти платные услуги включается любой имплант, который есть сегодня на рынке, любого производства, любого качества. Поэтому если человек хочет, чтобы ему установили конкретный имплант, его прооперировал конкретный хирург, то, конечно, этим пациентам оказывается полностью платная услуга.
Любой каприз за ваши деньги. Но это не каприз.
Георгий Айрапетов: И, хочу сказать, в государственных больницах эти операции значительно дешевле, чем в частных клиниках. Пациенты получают абсолютно те же импланты любого производства, какие есть в частной клинике, и квалифицированного хирурга, а что более важно — всю мощь государственного здравоохранения, которая включает в себя и реанимацию, и другие медицинские службы. Любая операция — это риск. И когда возникают осложнения (а после любой операции они могут быть), то в частной клинике очень сложно их избежать и как-то помочь пациенту. В государственной же системе рядом есть любые отделения: и неврология, и сосудистая хирургия, и нейрохирургия, и реанимация. Если, не дай бог, у пациента возникают малейшие осложнения, то включается вся система и пациенту оказывается необходимая помощь в полном объеме. Мне кажется, это тоже важнейшее преимущество государственной системы, даже в рамках оказания платных услуг.
Я знаю, что вы меняли коленный сустав пациенту, которому было 95 лет. Так можно?
Георгий Айрапетов: Да, это был запоминающийся мужчина, который выглядел, наверное, на 70. Биологический возраст не всегда соответствует тому, что написано в паспорте. Но другой момент, если мы говорим о тазобедренном суставе. К нам приходят пациенты и в 100 лет, и в 105. Надо сказать, раньше я работал на Северном Кавказе, а там очень много долгожителей. И вот приходит пациентка, ей лет 100, приходит на своих ногах, с палочкой, хромая. Но мы ей делаем операцию, и она уходит довольная, все восстанавливается.
Не знаю, что сложнее для организма в целом: тазобедренный сустав или коленный. Коленный вроде более локальный. Но в любом случае это операция, это кровопотеря, хоть и, допустим, небольшая. Я просто знаю, что прежние поколения, грубо говоря, наших отцов, могли порвать связки и так и ходить до конца жизни с этим. Потом стали делать связки, потом какие-то еще элементы, сейчас целиком меняют суставы. И вот люди этого поколения дожили до того, что они в свои 105 лет могут пойти на операцию. Получается, нет возрастных противопоказаний?
Георгий Айрапетов: Никаких возрастных противопоказаний к операции нет. И мы видим, как много людей, даже пожилых, занимается спортом. Кто-то в 80 лет в падел играет, кто-то — в теннис, кто-то на лыжах катается. Сегодня общество изменилось: оно стало, мне кажется, более спортивным, и требования к качеству жизни возросли. Если раньше, как вы правильно сказали, были порваны связки, то люди так рассуждали: «В принципе, бегать нельзя, ну и не буду бегать, нельзя на колени становиться — не буду становиться». Сейчас же люди не хотят каких-то ограничений, все понимают, что жизнь одна, и хочется прожить ее с максимально высоким качеством. Поэтому люди спокойно идут на операции, они понимают, что и уровень медицины, и квалификация хирургов, позволяют эти операции провести на высоком уровне.
Помню, еще лет десять назад, когда мы проводили операцию по замене тазобедренного сустава, то, вы правы, была большая кровопотеря. Нам после практически каждой операции приходилось делать переливание крови, пациенты лежали в стационаре по десять дней. А сейчас эти операции проводятся с кровопотерей 100-200 миллилитров, это совсем небольшое количество крови, и не помню, когда последний раз нам приходилось делать переливание. И продолжительность операции уменьшилась с полутора-двух часов до 40-50 минут.
Робот тоже помогает делать быстрее?
Георгий Айрапетов: Использование робота — это история не про скорость операции, а скорее про ее качество и безопасность пациента. Пациент может быть уверен, что его операция пройдет на максимально высоком уровне, даже не всегда завися от опыта хирурга. Потому что опытный хирург, который много оперирует и у которого большой багаж знаний и умений, в 99% случаев делает хорошо. Но с роботом пациент в большей безопасности, так как операцию контролирует не только хирург, но еще и робот.
Действительно, образ жизни изменился, особенно в больших городах. Все теперь заботятся об активном, здоровом долголетии. Но некоторые части нашего организма выходят из строя естественным путем, без всяких внешних воздействий. Какие пациенты сейчас преобладают? Наверное, возрастные, у которых просто истек «срок годности» суставов? И также расскажите, есть ли какие-то дополнительные факторы, которые приводят к износу наших самых важных и нагруженных суставов?
Георгий Айрапетов: Если посмотреть статистику, то средний возраст пациентов, которые идут на протезирование, в районе 65 лет. Большая часть — это женщины. Связано это, наверное, в первую очередь, с тем, что у женщин больше возникает гормональных изменений, особенно в постменопаузальном периоде, влияющих и на качество кожи, и на качество хряща, и на многие другие системы. Помимо этого, влияет, конечно, вес, индекс массы тела. Пациенты с избыточным весом чаще нуждаются в каких-то вмешательствах на суставах. Много и других факторов, таких как травмы, питание, спортивные нагрузки.
Да, говорят, бег, с одной стороны, — это хорошо для сердечно-сосудистой системы, с другой стороны, плохо, как раз для суставов. Так ли это?
Георгий Айрапетов: Вообще, любой спорт полезен в разумных пределах. Если человек занимается бегом, то важно, чтобы у него была качественная обувь, потому что амортизация напрямую влияет на работу сустава во время бега. Важна и поверхность, по которой человек бегает. Не зря есть специальные прорезиненные поверхности. Но лучше всего бегать по земле, она просто создана для того, чтоб по ней бегали. А у нас люди бегают по асфальту, в плохих кроссовках, и конечно, после этого у них начинают болеть суставы: колени, тазобедренный, поясница начинает болеть, начинается разбалансировка всей опорно-двигательной системы.
Поскольку люди и долго живут, и долго бегают, и долго ходят, то начинаются боли в коленях, в спине, в пояснице — знакомое явление для подавляющего числа активных, здоровых, но не совсем юных людей. И сейчас на просторах интернета предлагается много различных профилактик, обещающих продлить жизнь ваших суставов, — коллаген, гиалуроновая кислота и так далее. Что из этого действительно медицински полезно, доказано, а что нет? Как там Марк Твен или кто-то друой говорил: «Человек, который лечится по медицинским справочникам, рискует умереть от опечатки».
Георгий Айрапетов: Действительно, есть различные препараты, и рекламы очень много. Отмечу, что коллаген достаточно полезен, потому что он влияет на качество гиалинового хряща и, соответственно, на его структуру. Также на структуру хряща могут влиять витамин E, различные антиоксиданты, рыба, орехи — вот это все может влиять на структуру хряща. Пить же какие-то препараты — хондропротекторы или что-либо другое, что рекламируется по телевизору, естественно, без назначения врача не стоит. Потому что, если у вас появилась боль в суставе, это не значит, что развивается артроз и он разрушается. Существует большое количество разнообразных патологий, при которых необходимо назначать различное лечение. И это лечение может назначить только лечащий врач, человек, который разбирается в этом вопросе. В общем, если возникают проблемы с суставами и появилась боль, то лучше обратиться к специалисту, который диагностирует и назначит лечение.
Еще один важный вопрос — про статины. Сейчас многие их принимают, чтобы бороться с «плохим» холестерином. Это довольно массовая практика и на Западе, и уже у нас. Но говорят, что статины плохо влияют на суставы. Это доказано?
Георгий Айрапетов: Доказательств, которые говорят о том, что статины напрямую влияют на суставы, на сегодняшний мы привести не можем. Если пациенту показаны статины из-за сердечно-сосудистой патологии, то, естественно, их надо пить. Влияют ли они или нет — мне кажется, этот вопрос требует дальнейшего изучения. Но если пациенту показаны эти препараты, их, естественно, надо принимать, не думая о том, что будет с суставами.
Сустав мы умеем теперь запчастями заменять в случае чего.
Георгий Айрапетов: Это правда, мы готовы.
Напоследок можете рассказать о самой важной вашей операции, самой интересной, на ваш взгляд? Я прочитал недавно про 95-летнего пациента, который через три месяца после операции опять танцевал и выглядел на 70. Может, есть еще интересные случаи, которые покажут всем, что можно в очень солидном возрасте возвращать себе абсолютную подвижность?
Георгий Айрапетов: Много было разных операций, всех и не упомнишь. Но да, у нас очень много пациентов старше 80 лет, которые приходят на операцию с жуткими деформациями, с искривлениями конечностей. И когда этим пациентам мы выравниваем ноги, когда они после операции перестают болеть, приятно видеть, что у этих пожилых людей может быть новое качество жизни. Они потом часто приезжают, благодарят за то, что им провели операцию, что они вернулись к нормальной жизни, что они могут гулять без боли, могут ходить, заниматься любимым делом.
Хочу еще другой пример привести. Хорошо помню одну пациентку, ей было 38 лет, она приехала ко мне с мужем, и они уговаривали сделать ей операцию. У пациентки был избыточный вес, она весила порядка 100 килограммов. Уговаривали они меня очень долго. Мне звонили и мои друзья, говорили: «Ну возьми ты ее на операцию». А я сказал пациентке: «Вам нужно похудеть, и суставы и дальше будут вам служить нормально». Мы договорились, что я отвожу ей полгода на все эти процедуры похудения, приведения организма в порядок. И она с мужем приехала через полгода со слезами на глазах и говорит: «Спасибо, что вы нас отговорили от операции, у меня перестало вообще все болеть и все хорошо».
Иногда вспоминаешь даже не успешно проведенные операции, а тех пациентов, которых ты, наоборот, спас от операции, отговорил, когда в частной клинике человека хотели оперировать.
